Хорошо, когда в клиническом  случае пациента есть ключевой симптом лекарства. Но куда лучше, если в «totality» этого случая есть «замок» для такого «ключа».  Потому что «ключ» сам по себе ничего в диагностике не значит. Он не очерчивает проблему, он только подчеркивает ее, если он  этой проблеме  соответствует, а не вырывается из контекста перечня совокупных признаков случая, как скальп, снятый не с той головы! 

А проблема не всегда такова, как ее излагает пациент.  Поскольку он может не отобразить всей протяженности развития патологии на момент рассматриваемой ситуации. Или наоборот, заслонить компактность ситуации генеральностью описания всей патогенетической цепи, к этой ситуации приведшей! Возможны варианты и комбинации этих крайностей. Комбинации представления, но не назначения! Назначение всегда одно в каждый конкретный момент в каждой конкретной ситуации! 

Назначение всегда ситуационно! Будь оно для острого случая, будь оно миазматическое!  И задача врача решить для себя (и, конечно, для больного), что это - ситуация «ключа» или ситуация проблемы. Потому что формально «ключ», как признак,  может оказаться решающим правилом в назначении, но и «totality» как полноценный симптом, тоже может стать ключом для ситуации!

Именно за врачом выбор прерогативы проблемы, излагаемой пациентом, или действительной проблемы пациента, как ее видит врач. Проблему представляет пациент, феноменологию ситуации выбирает врач, за ним выбор предпочтения симптомов, в том числе и ключевых.

Вот два казалось бы близких примера. 

Больная К. 1933 г.р. в течение девяти лет наблюдалась с клиническим диагнозом саркома верхней доли левого легкого (пациент был «отпущен» онкологами без радикальной и паллиативной терапии ввиду распространенности процесса и ослабленности пациентки). Больная обратилась не по поводу этого заболевания, а с жалобами не проявление синдрома Съегрена - патологической сухости слизистых с особенным проявлением - сухости тех зон, которые физиологически должны быть влажными!
Можно было говорить о двух эндогенных аутоиммунных или конгенитальных поломках. А  можно об одной с двумя полюсами проявления!
Можно было отдать приоритет достаточно ясной симптоматике сухости: сухости, как локальной характеристики слизистых полости рта и склер и сухости, как общей модальности.
Можно, если бы яркая выраженность этой сухости не проявилась именно в период экспансии саркомы легкого, которая (канкроидная экспансия)  описывалась в основном общими признаками интоксикации без выраженных модальностей!
Предпочтение в назначении было отдано симптоматике низкой витальности  с соответствующими этой витальности потенциями и дозами лекарств. И пусть пособие в плане сухости слизистых было незначительным, зато девятилетний активный период жизни позволил пациентке продолжать полноценную творческую работу, бывать в дальних командировках и издать четыре книги.

Ситуация практически противоположного свойства сложилась в период курации пациентки  Б. 1927 г.р., обратившейся по поводу базалиомы в области левой скулы, которая в течение двух лет была излечена Baryta carbonica 200, назначенной по общим модальностям и ощущению паутины на лице в зоне новообразования! 
Однако, по мере регресса опухоли, на левом верхнем веке в тарзальной зоне появился и стал прогрессировать роговой нарост темно-бурого цвета. Прогрессирование было быстрым. Спустя полгода с момента появления, нарост толщиной с поперечник спички и длиной около трех сантиметров перекрывал оптическую ось. Оказалось, что он отрастал до такой длины дважды, и больная удаляла его у косметолога.  Важным для назначения было ощущение в основании этого образования, словно с внутренней стороны века сидит и колется осколок стекла. Была назначена Acidum nitricum 200! В течение месяца образование продолжало расти, затем постепенно истончилось и самоампутировалось у основания к концу третьего месяца от приема Acidum nitricum! Очевидная последовательность его развития на фоне регресса базалиомы позволило рассматривать  ситуацию, как частную, и сделать такое же частное назначение. 

Вывод один: пациент - это не свалка симптомов, а взаимосвязь уже проявившихся или еще не проявившихся патогенезов. Причем какие-то патогенезы уже сходят со сцены, а какие-то еще не полностью вошли в роль. Но это разные патогенезы, и ни в коем случае нельзя их смешивать в одном лекарстве.  Надо выбрать самый актуальный!

Что такое выбор актуального патогенеза?
Это выбор ситуации, которая присутствует в виде динамической характеристики случая, которая в большинстве своем уже есть в явном или невербализованном опыте знающего гомеопата. В какой-то степени диагностика и назначение по прецеденту.

Но назначение по прецеденту (или по аналогии) - не просто наиболее привычное в медицине ( и в академической, и в гомеопатии)!  Оно аутентично медицинской науке, как знание уникального случая, позволяющее применять его при подобии ситуации!

И отнюдь не вследствие недостатка знания, а именно вследствие точного (ясного) знания аналогичного патогенеза - нозологии или лекарства.

Знания подобного лекарства или подобного случая. Знания симптома патогномоничного, ключевого, специфично описывающего особенности данного клинического случая на момент взятия (курации) этого конкретного случая! 

Конечно, возможны вопросы в отношении приоритета субстрата назначения: что актуальнее -  специфичность диагноза или специфичность случая. Что, если в «totality» случая высвечивается препарат, в патогенезе которого нет проблемного диагноза, предъявленного пациентом? Очевидно, что актуальной будет симптоматика состояния, особенно в случаях низкой витальности.

Как это наблюдалось в случае с больным М., 1967 г.р., страдавшего системной склеродермией с гепаторенальным синдромом с высокой артериальной гипертензией, но обратившегося по поводу левосторонней эмпиемы с преобладанием дыхательной недостаточности, интоксикации и астенизации на фоне прогрессирующего истощения. 
В плане специфичности диагноза - системная склеродермия, подтвержденная морфологически - не было никаких сомнений! Но очерчивать специфичность «totality» не было клинического смысла - на первое место выступала не специфичность патологии, а особенность состояния! Именно поэтому сначала был назначен Ammoniacum gummi (необыкновенно обильная плотная гнойная мокрота, трудно отделяемая из-за слабости пациента), который в дальнейшем был дополнен Stannun metallicum (вследствие все той же слабости в груди, на фоне откашливания мокроты, доводящего до изнеможения).  

В свете последнего случая особенным нонсенсом звучит тезис многих коллег об одном препарате для подобных случаев и тем более об одном препарате на всю жизнь.

Нельзя забывать, что мы работаем в условиях госпитальной терапии, а не факультетской и тем более не на уровне пропедевтики. Изолированная патология к нам не поступает. При ближайшем рассмотрении большинство кажущихся нам проявлений односторонних болезней, на самом деле результат нашего однобокого взгляда на пациента. 

Мир (и гомеопатический в т.ч.) давно впал в болезнь формализации.  Занят поисками унитарной  методики или лекарства, преобладающего миазма, почти эзотерических надстроек над анализом случая.

Так ли важно рассуждать о том, какой миазм превалирует в случае, в популяции, в мире…  Тем более, что невозможно априорно определить какого миазма новый случай. 

При этом  к формализации описания случая мы не должны испытывать тотальный негативизм! Все программные продукты, используемые в гомеопатии, основаны на моделировании, на базе данных, на экспертных оценках и не мыслимы без формализации, которая видна уже в интерактиве репертория - того фундамента диалога между врачом и системой, без которого невозможен сбор симптоматики, и, соответственно, результат анализа этого сбора!

Но сколько подводных течений подстерегает врача на всех этапах формализации сбора и анализа данных…  Ошибки неизбежны.  Как при использовании готового программного продукта, так и в случае банального общения с пациентом.

Например, ошибки акцепции симптома:
- технические - небрежная работа в диалоге с пациентом или с программным продуктом;
- смысловые - многоуровневые, связанные с несогласованностью тезаурса пациента, врача или программного продукта.
 
Вот некоторые ошибки, которые  совершаются еще до принятия  решения врачом или применения решающего правила, при использовании программного продукта:
- больной может ошибаться при описании своего недуга, превращая свои ощущения в вербальную форму;
- у врача и у пациента могут не совпадать смысловые значения, как слов, которыми они описывают то или иное проявление, так и акцентов, которыми они могут наделить, то или иное проявление;
- врач может ошибаться, переводя смысл взятого симптома на формализованный язык интерактивного общения с компьютерной системой (задавать наводящие вопросы следует в контексте с языком репертория, если реперторий является основой системного диалога)

Логично, что формализация действий в условиях любой системы возможна лишь в пределах одного репертория (закон однозначности прочтения и трактовки признака), иначе необходимы диагностические игры для выявления этой однозначности или для нового описания признака и градаций для уменьшения риска неправильной трактовки симптома.

Компилятивные и т.н. конкордантные репертории и их применение в программных продуктах суть умножение ошибок на каждом шаге построения диагностической тактики и стратегии. Это уже не консилиум, когда используются не разные мнения (разные репертории), а предполагается, что компилятор настолько хорошо  разбирается в мнении каждого конкретного автора, что обладает правом все эти мнения объединить в одно - свое.

Конечно, это не все возможные ошибки, возникающие еще до момента принятия решения... 

Но одна из главных ошибок - это неверный выбор симптома, в результате неверной оценки специфичности того или иного признака на момент курации, неверная расстановка весов того или иного признака...

Не хочется говорить о спонтанном навязывании врачом самому себе желаемого, а не действительного мнения о пациенте (здесь имеет место и сдвиг в трактовке признака, при возникающем у врача личном отношении к больному, и досужее знание о том или ином препарате, применяемое безотчетно к сидящему напротив человеку)...

При аккуратности в сборе информации и, конечно, при навыке и определенной хватке, эти ошибки можно минимизировать...

Не всегда высокая степень значения лекарства в рубрике - есть основание для его использования, особенно в больших рубриках, особенно в присутствие других лекарств в высокой степени.

Не всегда сложение рубрик и подрубрик, а также перекрестных рубрик приведет к усилению достоверности избираемого лекарства, но уж к усилению какого-то «симпатичного» врачу лекарства приведет обязательно.

Малые рубрики не стоит отождествлять с ключевыми симптомами. Исключения составляют те рубрики, в которых действительно могут стоять ключевые симптомы (как Pulsatilla у Kent'a : MIND - Consolation-amel. Puls.). Но такие исключения только подтверждают правила.

Даже в клинически тяжелых ситуациях малая рубрика зачастую оказывается той последней каплей, за падением которой можно видеть переход количества признаков в качество выбора лекарства.

Так было с больной Л., 1961 г.р., обратившейся по поводу бронхиальной астмы, приступы которой возникали ночью (50 препаратов:ARS, CHEL, PULS, Ant-t, Arg-n, Brom, Carb-v, Chlol, Cist, Dig, Ferr, Ip, Kali-c, Kali-s, Nat-m, Op, Samb,Sep, Sulph, Siph, Thuj, Tub, am-m, ars-s-f, arum-d, aurum-ar, aur…) от полуночи до утра. При этом невозможно было дышать лежа (35 препаратов: APIS, ARS, Ant-t, Apoc, Aspar, Aur, Cact, Crot-t, Hep, Kali-c, Lac-c, Lach, Lyc, Merc, Nat-m, Nux-v, Puls, Seneg, Sep, Sulph, Tabac, Ter, Tub, acon, bar-m, borx, brom, bufo, cann-s, chin, moni, naja, psor, stann, staph), с резким затруднением дыхания от  вдыхания холодного воздуха (37 препаратов: Arg-n, Ars, Calc, Cist, Hep, Kali-c, Lob, Nux-v, Psor, agar, all-c, amm-c, ant-t, apis, aur, bell, brom, calc-sil, campan-ra, carbo-v, chin, chin-ars, cupr, dulc, ip, kali-ars, kali-n, mosch, petr, puls, rhus-t, rumx, sabad, sep, sil, sulph)… Реперторизация давала более дюжины близких по сумме весов и степеней лекарств. Но выбор нужного определил симптом «облегчение затрудненного дыхания от поглаживания, растирания груди» - в этой подрубрике только одно лекарство - Kali carbonicum, прием которого привел к устойчивому положительному эффекту! 

Выбор правильного симптома в каждом исследуемом случае был и всегда будет самым важным в работе гомеопата, независимо чьих-либо мнений и методологий. 

Случай надо сначала изучить: симптоматику, модальности - общие, частные, необычные. Именно они укажут на миазм по тому диатезу, каким случай проявляется!

Только симптомы и модальности - ключи правильного назначения. Тут главное, чтобы ключи были от того же замка! 

Закончу свою реплику словами Станислава Ежи Леца: «Ответ никогда не зависит от вопроса, но всегда от человека» 
__________________________________________
Литература.
RADAR. Version 10. Программный продукт. Archibel S.A, 2007. Belgium.
W. Boericke. Homoeopathic Materia Medica. HBS, UK, 1990.
Лец С.Е. Избранные сочинения. Рипол классик. Москва, 2000.